患者様満足度調査・サービス向上アンケート

Ⅰ. 患者様基本情報

氏名

フリガナ

生年月日

年月日

性別

男性女性その他（）

診察券番号（※お持ちの方のみ）

※患者様ご本人が記入された場合は、記入不要です。

患者様とのご関係

母父祖父母その他（）

記入者ご氏名

4. 受診された診療科（複数回答可）

産科婦人科小児科小児外科新生児内科乳腺外科放射線科助産師外来・母乳相談健診・予防接種

5. 受診の目的

妊婦健診分娩入院産後ケア・母乳相談お子様の急病（発熱・外傷等）お子様の慢性疾患（アレルギー・喘息等）乳幼児健診予防接種婦人科検診・相談その他（）

※「5:非常に満足」～「1:非常に不満」の5段階でお答えください。

※「5:非常に満足」～「1:非常に不満」の5段階でお答えください。

※改善のためにぜひ具体的にお書きください。（自由記述）

13. 最も良かった点（嬉しかったこと）

14. 改善してほしい点（不快だったこと）

15. 今後、導入してほしいサービスや設備

【同意事項】

個人情報の取り扱いについて同意する

私は、本アンケートに記入した個人情報が、泉大津市立周産期小児医療センターの運営改善およびサービス向上のために利用されることに同意します。また、必要に応じて病院担当者から記入内容について確認の連絡が入る場合があることを承諾します。

個人情報保護方針ページ： https://www.hosp-ozu-osaka.jp/hogo/